Jak zmienia się leczenie astmy w Polsce?
Rozmowa z dr hab. n. med. Aleksandrą Kucharczyk z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkich WIM-PIB
Czym właściwie jest astma? Co to za choroba i jak definiuje ją współczesna medycyna?
Astma to przewlekła choroba zapalna dolnych dróg oddechowych. Definiujemy ją przez charakterystyczne objawy: duszność, kaszel, napadowość tych objawów oraz potwierdzony skurcz oskrzeli. Jednak podstawą całego schorzenia jest stan zapalny, który może mieć różne przyczyny. Kiedyś astmę wiązano głównie z alergią. Dziś coraz więcej mówi się o roli nabłonka dróg oddechowych i wszystkich czynników, które działają na niego szkodliwie. Mam tu na myśli przede wszystkim zanieczyszczenia środowiska i wiele innych niekorzystnych elementów obecnych wokół nas, które wpływają na drogi oddechowe.
Często słyszymy, że astmę można kontrolować, a jednak leczenie nadal nie jest satysfakcjonujące. Gdzie leży problem?
Myślę, że wynika to z samego charakteru tej choroby. Astma bywa bardzo podstępna, ponieważ objawy nie muszą występować stale, codziennie. Mogą pojawiać się jedynie okresowo, gdy pacjent jest narażony na szkodliwe czynniki. Na przykład osoba uczulona na pyłki traw może mieć objawy wyłącznie w sezonie pylenia.
Jak do tej pory leczono astmę?
Przez wiele lat mieliśmy do dyspozycji głównie leki rozszerzające oskrzela, czyli tzw. „niebieskie inhalatory”. Dają one pacjentowi fałszywe poczucie kontroli nad chorobą. Pacjent odczuwa duszność, przyjmuje lek i szybko czuje się lepiej, bo oskrzela się rozszerzają. Problem polega jednak na tym, że takie leki nie działają na przyczynę choroby, czyli stan zapalny w oskrzelach. One jedynie te oskrzela rozszerzają.
Co się zmieniło?
Dziś całkowicie zmieniliśmy podejście do leczenia astmy. Niestety, pacjenci są przyzwyczajeni do leków dających natychmiastową poprawę i nie chcą czekać na efekt terapii przeciwzapalnej. Także lekarze muszą zmienić swoje podejście i znacznie ostrożniej przepisywać leki działające wyłącznie rozkurczowo.
Istnieją leki działające jednocześnie rozkurczowo i przeciwzapalnie. To idealne rozwiązanie?
Od kilku lat wytyczne GINA, czyli najważniejsze światowe zalecenia dotyczące leczenia astmy, bardzo jasno wskazują, że właśnie takie preparaty powinny być lekami pierwszego wyboru. Działają one dwutorowo: z jednej strony przynoszą pacjentowi szybką ulgę dzięki składnikowi rozszerzającemu oskrzela, a z drugiej strony leczą stan zapalny dzięki obecności sterydu wziewnego.
Obecnie powinniśmy odchodzić od przepisywania leków zawierających wyłącznie substancję rozszerzającą oskrzela. Najlepszym rozwiązaniem jest leczenie skojarzone: steryd przeciwzapalny połączony z szybko i długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela. To terapia, która daje pacjentowi zarówno komfort, jak i bezpieczeństwo.
Inhalatory są stosowane od wielu lat, a mimo to pacjenci wciąż mają problem z prawidłową techniką inhalacji. Dlaczego?
Gdyby zobaczyła Pani pełne portfolio inhalatorów dostępnych na rynku, mogłaby się Pani naprawdę zdziwić. Tych urządzeń jest bardzo dużo i bardzo się od siebie różnią. Część to inhalatory aerozolowe, część proszkowe. Mają różną budowę i każdy z nich wymaga nieco innej techniki użycia.
Jeśli lekarz nie nauczy pacjenta prawidłowego korzystania z inhalatora – a bardzo często tego nie robimy, bo po prostu brakuje czasu lub nie mamy demonstratorów (czyli inhalatorów przeznaczonych do nauki ich prawidłowego stosowania) – pacjent wychodzi z receptą do apteki i już nie wraca na edukację. Wtedy ryzyko popełnienia błędów krytycznych jest ogromne. A błędy krytyczne oznaczają, że lek w ogóle nie dociera do dolnych dróg oddechowych. To jeden z największych problemów terapii inhalacyjnej.
Słyszymy czasami określenie „astma łagodna”. Choć lekarze coraz rzadziej go używają, dla pacjentów brzmi ono uspokajająco. Tymczasem „astma łagodna” wcale nie jest łagodna…
Rzeczywiście tak jest. Dziś nie patrzymy już wyłącznie na częstość objawów, ale przede wszystkim na długofalowe bezpieczeństwo pacjenta i ryzyko zaostrzeń. Pacjent może mieć pozornie dobrze kontrolowaną chorobę i korzystać jedynie z „niebieskiego inhalatora”, ale stan zapalny w oskrzelach może się stopniowo rozwijać. W pewnym momencie dochodzi wtedy do gwałtownego zaostrzenia: nagłego pogorszenia czynności płuc i silnego skurczu oskrzeli.
Co więcej, przewlekłe stosowanie wyłącznie leków rozszerzających oskrzela prowadzi do zaniku receptorów dla tych leków. W efekcie później coraz trudniej rozkurczyć oskrzela nawet silniejszym leczeniem. Dlatego unikamy określenia „astma łagodna”. Mówimy raczej o leczeniu na pierwszym czy drugim stopniu, nie chcemy dawać pacjentom fałszywego poczucia bezpieczeństwa.
Mówimy też o astmie niekontrolowanej. Co to oznacza?
Astma niekontrolowana ma bardzo konkretną definicję. To sytuacja, gdy pacjent ma objawy praktycznie codziennie, wybudza się w nocy, ma ograniczoną tolerancję wysiłku albo doświadcza ciężkich zaostrzeń. Mówimy o niej także wtedy, gdy pacjent w ciągu roku miał co najmniej dwa ciężkie zaostrzenia wymagające stosowania doustnych sterydów lub jedno zakończone hospitalizacją.
A czym różni się astma trudna od astmy ciężkiej?
Astma trudna w leczeniu to taka, która pozostaje niekontrolowana mimo intensywnej terapii – stosowania sterydów wziewnych w dużych dawkach i leków rozszerzających oskrzela.
Natomiast o astmie ciężkiej mówimy w przypadku szczególnej podgrupy pacjentów z astmą trudną. U tych osób dokładnie potwierdziliśmy rozpoznanie i wykluczyliśmy wszystkie inne możliwe przyczyny duszności. Bo duszność może wynikać nie tylko z astmy. Wpływ mogą mieć polipy nosa, refluks, otyłość, zaburzenia lękowe czy inne choroby. Dopiero gdy wszystkie te problemy zostaną wykluczone albo są odpowiednio leczone, a pacjent nadal ma niekontrolowaną astmę, możemy mówić o astmie ciężkiej.
W rozmowach o astmie często pojawia się temat sterydów. Jaką rolę odgrywają i jakie zagrożenia wiążą się z ich długotrwałym stosowaniem?
Sterydy były absolutnym przełomem w leczeniu astmy. Nie wyobrażamy sobie dziś terapii bez sterydów wziewnych. To podstawowe i bardzo skuteczne leczenie. Oczywiście, staramy się stosować możliwie najmniejsze dawki, ale są to leki uznawane za bezpieczne.
Problem pojawia się wtedy, gdy leczenie wziewne przestaje wystarczać i trzeba podawać sterydy systemowe – doustnie, dożylnie lub domięśniowo. Wtedy dawki są wielokrotnie większe i działają na cały organizm. Takie leczenie może prowadzić do osteoporozy, chorób sercowo-naczyniowych, nadciśnienia, cukrzycy, zaćmy czy jaskry posterydowej. W praktyce każdy narząd może zostać uszkodzony przez przewlekłe stosowanie sterydów systemowych.
Dlatego zawsze podkreślamy, że nawet jeden kurs takich sterydów to pewnego rodzaju „dług zdrowotny”, który organizm będzie musiał kiedyś spłacić.
Czyli celem leczenia jest uniknięcie stosowania sterydów systemowych?
Zdecydowanie tak. Kluczowe jest odpowiednie prowadzenie pacjenta. Taki chory powinien być regularnie kontrolowany przez specjalistę. Trzeba też bardzo dokładnie zadbać o technikę inhalacji. Niezwykle ważna jest optymalizacja terapii wziewnej. Jeśli pacjent nie korzysta z terapii MART, warto ją wdrożyć. To leczenie polegające na stosowaniu jednego inhalatora zarówno przewlekle, jak i doraźnie. Inhalator zawiera steryd oraz szybko i długo działający lek rozszerzający oskrzela. Pacjent przyjmuje go regularnie, na przykład dwa razy dziennie, ale może też użyć go dodatkowo w razie pogorszenia objawów. To rozwiązanie znacznie ułatwia prawidłowe leczenie, bo pacjent korzysta tylko z jednego urządzenia. Jeśli mimo tego choroba nadal pozostaje niekontrolowana, pacjent powinien zostać skierowany do ośrodka leczenia astmy ciężkiej, gdzie można rozważyć terapię biologiczną.
Leczenie biologiczne to dziś jedno z najgłośniejszych pojęć w medycynie. Na czym polega w przypadku astmy?
Terapie biologiczne są dziś obecne właściwie w każdej dziedzinie medycyny. To przeciwciała działające bardzo precyzyjnie – blokujące konkretne mechanizmy zapalne. W astmie wiemy już bardzo dużo o tym, jakie procesy odpowiadają za rozwój choroby. Potrafimy więc dobrać lek idealnie dopasowany do rodzaju zapalenia występującego u danego pacjenta.
To leczenie „szyte na miarę”, działające dokładnie w określony punkt procesu zapalnego.
Jakich zmian w programie lekowym astmy ciężkiej oczekują dziś lekarze i pacjenci?
Mamy dobre kryteria włączenia do terapii. Jeżeli chodzi o zmiany, to problemem pozostaje wybór poszczególnych leków. W tym obszarze widzimy ograniczenia – moglibyśmy lepiej dopasowywać leczenie do indywidualnych potrzeb pacjentów, gdyby zapisy programu lekowego zostały w pewnym stopniu zmodyfikowane. Podobnie brakuje nam możliwości przełączania między lekami.
Od lat zabiegamy o uwzględnienie szczególnej grupy pacjentek – kobiet w ciąży. Niestety, dotychczas bezskutecznie. Mówimy o lekach, które są bezpieczne w ciąży, a mimo to pacjentkom często musimy przerywać terapię. Dzieje się tak pomimo naszych bardzo dobrych doświadczeń klinicznych związanych z kontynuacją terapii biologicznych u kobiet ciężarnych.
Istnieją również inne ograniczenie, takie jak kryterium dotyczące eozynofilii. Od początku zostało ono przyjęte bez wyraźnych podstaw naukowych – chodzi o kwalifikację pacjentów z eozynofilią powyżej 350 komórek, podczas gdy właściwy próg powinien wynosić 150–300.
Sam proces kwalifikacji pacjenta do leczenia jest obecnie zgodny ze światowymi standardami. Dysponujemy terapią, którą można zastosować u pacjenta mającego dwa ciężkie zaostrzenia w poprzednim roku – niezależnie od tego, czy występuje eozynofilia, alergia czy też nie. W praktyce oznacza to, że obecne kryteria włączenia nie stanowią dla nas przeszkody.
Czy to znaczy, że nie macie żadnych problemów?
Rzeczywistym problemem pozostaje natomiast dostęp do terapii wynikający ze względów administracyjnych. Ośrodki są obciążone między innymi koniecznością wcześniejszego finansowania leczenia – muszą zapłacić za lek, a zwrot kosztów następuje często z dużym opóźnieniem. Wiele ośrodków radzi sobie z tym wyzwaniem, jednak mniejsze placówki mają zdecydowanie większy problem. Widać to również w danych – praktycznie cztery ośrodki w Polsce obsługują większość pacjentów chorujących na astmę ciężką. To pokazuje skalę problemu z dostępnością leczenia i koncentracją opieki w największych placówkach.
Największym problemem jest nadal sposób organizacji terapii biologicznych. W wielu miejscach są one realizowane w ramach hospitalizacji jednodniowych, co oznacza ogromną ilość dokumentacji i biurokracji. Lekarz poświęca mnóstwo czasu na wypełnianie dokumentów zamiast na leczenie pacjentów. To bardzo frustrujące, ogranicza liczbę osób, które mogą skorzystać z terapii. W moim ośrodku pacjenci leczeni są ambulatoryjnie i mogą korzystać także z terapii domowej. Dzięki temu widzimy ich co trzy miesiące, a nie co dwa tygodnie czy co miesiąc. To pozwala objąć leczeniem znacznie większą grupę chorych.
Na koniec temat bardzo ważny – infekcje i szczepienia. Czy mają wpływ na kontrolę astmy?
Ogromny. To problem zdecydowanie niedoceniany. Wszystkie wytyczne dotyczące leczenia chorób obturacyjnych płuc bardzo jasno wskazują, że szczepienia są absolutną podstawą profilaktyki. COVID-19, grypa czy RSV mogą całkowicie zdestabilizować przebieg astmy i doprowadzić do bardzo ciężkich powikłań.
Jestem wielką zwolenniczką szczepień. Uważam, że są absolutnie niezbędne. Cała moja rodzina jest zaszczepiona, mój tata chorujący na astmę również.
Szczepienia przeciw grypie czy RSV są dziś dla wielu osób refundowane i naprawdę mogą ratować życie. Pacjenci z chorobami przewlekłymi często mają także inne obciążenia zdrowotne i ciężka infekcja może doprowadzić do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia, a nawet śmierci.
Autoryzowany wywiad prasowy przygotowany przez Stowarzyszenie Dziennikarze dla Zdrowia. Czerwiec 2026.
